Спинальная анестезия: что, как, зачем и почему

Со стороны спины, где коварный анестезиолог вершит свои делишки, спинальная анестезия выглядит именно так. Из павильона иглы свисает капля прозрачной спинномозговой жидкости — верный индикатор того, что игла расположена в нужном пространстве.

«А потом он проткнул моей подруге спинной мозг! Нет, вы не понимаете, он втыкал иголки ей прямо в спинной мозг!!», «У меня страшная аллергия была. Представляете, у меня ОТНЯЛИСЬ НОГИ!». Вот такие нелепицы я часто слышу от своих пациентов, как только речь заходит о том, чтобы провести спинальную анестезию. Но уже через несколько минут вы сможете раз и навсегда разделаться с подобными страхами, если прочитаете мои много букв.

Традиционно анестезия (как общая, так и регионарная), вызывает у пациентов почему-то даже больше священного трепета и беспокойства, чем сама операция, и спинальная анестезия, если судить по количеству, а главное, по содержанию мифов, которые гуляют среди пациентов — это никак не меньше, чем изобретение доктора Менгеле, выдуманное, чтобы очистить Землю от избыточного населения. Но все совсем не так плохо и не так страшно, басни и легенды сочиняются от незнания. Ударим же санпросветработой по медицинской неграмотности ширнармасс!

Парочка обязательных общих слов

В арсенале современной анестезиологии — широкий ассортимент средств и методов анестезии, позволяющих эффективно защитить пациента от стрессов хирургического вмешательства в самых разнообразных ситуациях. Общая анестезия, которую еще называют наркозом (о ней мы как-то говорили), предполагает угнетение сознания пациента, но возможны случаи, когда такое угнетение сознания нежелательно, или когда побочные действия общей анестезии несут потенциально больше вреда, чем ожидаемой пользы. В таких случаях анестезиолог прибегает к регионарной (при которой «выключается» чувствительность сразу в большой области тела) или местной (при которой чувствительность «выключают» непосрественно в области операции) анестезии. Выключение чувствительности просходит благодаря введению местного анестетика в ткани, окружающие нервные волокна, которые проводят импульсы болевого чувства. Среди регионарных методов обезболивания на особом месте стоят аксиальные методы анестезии, при которых лекарством блокируется передача болевых нервных импульсов на уровне спинного мозга и его корешков, то есть на уровни оси (лат. axis) тела. К аксиальной анестезии относят эпидуральную и спинальную (субарахноидальную, спинномозговую или просто СМА), и о последней мы сегодня будем говорить.

Откуда есть пошла

Август Бир смотрит на тебя, как на подопытного кролика.

Впервые спинальную анестезию применили несколько немецких врачей. В 1884 году были открыты анестезирующие свойства кокаина при местном применении, а уже в 1897 немецкий хирург Август Бир использовал спинальную иглу, разработанную в Берлинском университете Генрихом Квинке, для введения кокаина в субарахноидальное пространство. В ходе первоначальных опытов, Бир и его ученик А.Гильдебрандт, как это часто бывало в то время, ставили эксперименты на самих себе и друг на друге. Убедившись в однозначной эффективности полученной анестезии, экспериментаторы также полной ложкой черпнули всех «прелестей» ее побочных эффектов. Эти досадные эффекты долго сдерживали внедрение спинальной анестезии в широкую клиническую практику. К счастью, с развитием медицинской науки, совершенствованием медтехники и разработкой новых анестетиков, частота встречаемости этих осложнений значительно снизилась и спинальная анестезия, став относительно безопасной, превратилась в основной метод регионарной анестезии, используемый в клинике в наши дни.

Анатомия, физиология и фармакология (для чайников и кофейников): наука разрушает мифы

Сложная картинка, упрощенно иллюстрирющая путь, который необходимо проделать нервному импульсу, чтобы мы могли воспринять боль с оцарапаной ладони (кликабельно, изображение цельнотырено отсюда)

Чувство боли — это субъективное ощущение, возникающее, когда в чувствительную кору головного мозга начинают поступать супрамаксимальные, т.е. значительно сильнее обычных, сигналы от чувствительных рецепторов в коже и внутренних органах. Слишком сильно можно возбудить любые рецепторов: если перегреются термочувствительные тельца — они подадут супрамаксимальный сигнал; если слишком сильно сдавить рецепторы давления — произойдет то же самое, если повредить свободное нервное окончание (они у нас в организме отвечают за тонкую тактильную чувствительность) — супрамаксимальный сигнал будет тут же отправлен в высшие отделы нервной системы. Путь нервного импульса туда — извилистый, довольно длинный и сложный, но что важно: боль будет воспринята как боль только в том случае, если сигнал достигнет чувствительной коры больших полушарий, но если прервать этот путь на любом уровне ниже коры, то боль просто не будет ощущаться.

Миф: Он втыкает мне иголки в спинной мозг!

Отвечает анатомия. Субарахноидальная анестезия также называется спинномозговой, но не потому, что иголки втыкаются и анестетик вливаются в спинной мозг, а потому, что целью для иголки является спинномозговой канал (который проходит внутри позвоночного столба и в котором лежит спинной мозг) и спинномозговые нервы, которые отходят от спинного мозга. Центральная нервная система (ЦНС) человека (в нее входят головной и спинной мозг) похожа на странную многоножку, вы можете убедиться в этом, глядя на картинку слева. От головного мозга, который упакован в черепную коробку, единым стволом отходит спинной мозг, выполняющий простраство позвоночного канала. От спинного мозга ответвляются спинномозговые нервы, количество их пар такое же, как количество позвонков, вернее, на одну пару больше. Спинномозговые нервы выходят из позвоночного канала через межпозвонковые отверстия и отправляются иннервировать органы и ткани — каждый на своем уровне. В каждом спинномозговом нерве есть порция чувствительных волокон, по которым ощущения от организма поступают в ЦНС, и двигательная порция, которая приводит в движение скелетные мышцы и внутренние органы (пока просто примите это как факт, мы вернемся к этому немного позже). Когда ребенок только рождается, длина его спинного мозга практически равна длине позвоночника, поэтому каждая пара спинномозговых нервов выходит через межпозвонковые отверстия, которые находятся тотчас рядом с местом выхода нервов из спинного мозга. Но потом ребенок быстро растет, его позвоночник удлиняется, однако рост спинного мозга происходит гораздо медленнее, и он не успевает удлиниться настолько же, насколько удлиняется позвоночник. У взрослого человека спинной мозг заканчивается на уровне первого-второго поясничного позвонка. Ниже этого уровня спинного мозга нет, в позвоночном канале находятся плавающие в ликворе спинномозговые нервы, это образование называется конский хвост спинного мозга (на картинке с многоножкой конский хвост виден в нижней части картинки, приглядитесь).

Пункция при спинномозговой анестезии всегда должна выполняться ниже уровня третьего поясничного позвонка, поэтому риск повреждения спинного мозга отсутствует.

Существует теоретический риск повреждения иглой нервов конского хвоста, однако современные иглы скорее раздвигают эти нервы, нежели прокалывают их. Правда, когда игла входит в контакт с нервом, все равно возникает кратковременное неприятное ощущение («стреляет» в ногу, например), но анестезиологи стараются этого избегать (см.также: «Побочные действия и неблагоприятные последствия»)

Миф: они вводят туда много неизученных веществ!

Отвечает фармакология. Местные анестетики, класс лекарств, используемых для СМА, блокируют передачу нервных импульсов по волокну, сложным химико-физическим путем изменяя свойства мембраны нервных клеток в том месте, где они вступают с нею в контакт. Эти изменения обратимы: через некоторое время (для различных анестетиков оно разное, это связано с их химической структурой), молекулы лекарства начинают разрушаться, перестают действовать на нервную клетку, и передача нервного импульса возобновляется.

Рисунок Алекса Грея позволяет хотя бы отдаленно представить себе, насколько наше тело пронизано нервами

Вроде бы все понятно: бери себе местные анестетики, да блокируй проведение нервных импульсов по волокнам нервов, и будет счастье. Все так, только вот человек — существо очень нервное, и один небольшой участок организма может снабжаться чувствительной иннервацией сразу из многих мелких веточек разных нервов, и чтобы полностью его обесчувствить, нужно заблокировать каждый чувствительный нерв. В принципе, местные методы анестезии так и работают: относительно большими дозами анестетика обкалываются либо ткани в области операции (и тогда молекулы анестетика через ткани диффундируют к свободным нервным окончаниям и блокируют их), либо анестетик вводят по ходу крупных нервных стволов, и получают проводниковую анестезию: пропадает чувствительность во всех областях, которые иннервируются волокнами этих стволов. Проводниковую анестезию вы могли почувствовать на себе в зубоврачебном кресле: стоматологическая «заморозка» — это классический пример проводниковой анестезии.

Какие преимущества предлагает СМА?

Спинальная анестезия может иметь следующие преимущества перед общей:

• Меньший риск инфекции легких и дыхательных путей после операции
• Меньшее влияние на деятельность сердца и легких
• Великолепное обезболивание во время операции и некоторое время после нее, соответственно, снижается потребность в сильных обезболивающих препаратах, которые могут иметь неприятные побочные эффекты
• Реже возникает послеоперационная тошнота и рвота. В общем-то, практически никогда
• После операции есть и пить можно будет практически сразу после перевода из операционной в палату, если особенности самой операции этого не запрещают
• У пожилых пациентов реже возникают психические нарушения после операции.

Во время операции под СМА вы сможете общаться с анестезиологом и хирургом непосредственно во время операции. Если позволяют условия больницы, то по согласованию с персоналом операционной вам даже могут разрешить наблюдать за ходом своей операции на телеэкране!

Впрочем, если обстановка операционной вас сильно нервирует, вы можете попросить анестезиолога ввести вам небольшое количество снотворного препарата и вздремнуть во время операции.

Операции, которые часто выполняются под спинальной анестезией:

• В ортопедии: практически все большие операции на костях и суставах нижних конечностей
• В общей хирургии: грыжесечения, устранение варикоцеле, удаление геморроидальных узлов
• В сосудистой хирургии: операции на сосудах ног, удаление варикозно расширенных вен нижних конечностей.
• В гинекологии: операции на женских половых органах, выполняемые чрезвлагалищным доступом, операции по устранению стрессового недержания мочи
• В урологии: ТУР простаты, операции на гениталиях, мочевом пузыре и мочевыводящих путях.

В некоторых случаях все же может потребоваться общая анестезия:

• при технической невозможности безопасно для вас выполнить эффективную спинальную анестезию
• если эффект от спинальной анестезии получился недостаточным
• когда операция оказалась более сложной или длительной, чем предполагалось изначально. В этом случае вас введут в состояние общей анестезии уже во время операции.

Как подготовиться к спинальной анестезии

Никакой специальной подготовки не требуется. Накануне операции воздержитесь от плотного ужина, примите душ, при необходимости, вам будет предложено очистить кишечник с помощью клизм или специальных слабительных средств. Вечером перед операцией мы обычно предлагаем пациентам успокоительное, чтобы беспокойство о предстоящем вмешательстве не помешало им как следует выспаться.

В день операции воздержитесь от приема пищи и жидкостей до самого момента перевода в операционную. Если вы постоянно принимаете какие-либо лекарства, обсудите со своим анестезиологом, как быть с их приемом в день операции — некоторые таблетки можно будет временно отменить, другие же нужно будет продолжать принимать или заменить инъекциями.

Утренние гигиенические процедуры проводите как обычно. Макияж наносить не стоит, вы же отправляетесь не в модный салон! В операционную вы отправитесь на каталке, без одежды. Съемные зубные протезы, кольца, цепочки, серьги оставьте в палате или сдайте постовой сестре на ответственное хранение.

Как выполняют спинальную анестезию

• Ваш анестезиолог обсудит с вами процедуру и ответит на все ваши вопросы относительно спинальной анестезии во время предварительной беседы накануне операции. Во время операции он будет находиться вместе с вами в операционной и следить за вашим состоянием
• Когда вас доставят в операционную, сестра-анестезист (помощник анестезиолога), уколом в вену руки установит вам специальную тонкую пластиковую трубочку (катетер), через которую во время операции будут вводиться необходимые лекарства и капаться растворы. После установки катетера вам помогут устроиться в правильном положении для выполнения спинальной пункции — либо сидя, ссутулив плечи вперед и округлив спину, либо лежа на боку в «позе эмбриона» — см. фото ниже.

Варианты положения пациента для выполнения спинальной анестезии — лежа на боку и сидя. Черные линии условно показывают уровень, на котором будет выполнена пункция, а красная точка — само место пункции. Оригиналы изображений взяты здесь.

• Во время выполнения пункции вам помогут удержаться в правильном положении, а анестезиолог будет рассказывать о каждом своем действии, чтобы вы имели представление о том, что происходит за вашей спиной и не боялись (бояться нечего!)
• После успешной пункции анестезиолог введет необходимое количество анестетика и уберет спинальную иглу. Затем вас уложат в положение для операции.
• По мере того, как анестезия начнет действовать, вы ощутите потепление в ногах, затем — легкое ощущение покалывания кожи, после чего постепенно, в течении 10-15 минут перестанете ощущать свои нижние конечности и, в зависимости от выбранного анестезиологом уровня, выше расположенные участки тела. Обычно спинальную анестезию выполняют так, что тело полностью немеет ниже пупка. При этом вы не сможете шевелить ногами, пока анестезия действует.
• Спинальная анестезия — великолепный метод обезболивания. Еще до того, как все эффекты ее полностью разовьются, пропадет болевая чувствительность и боли, например, в сломанной шейке бедра, полностью исчезнут, хотя смутные ощущения прикосновения еще могут присутствовать несколько минут.
• Во время операции вам могут предложить подышать кислородом через легкую пластиковую маску, чтобы улучшить насыщение вашей крови кислородом, если того будет требовать ваше состояние.

Операция не начнется до тех пор, пока анестезиолог не убедится в эффективности СМА и достаточной высоте чувствительной блокады. Он останется в операционной в течение всей операции и будет следить за вашим состоянием.

Побочные действия, осложнения и неблагоприятные последствия

Очень частые побочные эффекты

Эти побочные эффекты могут быть весьма неприятны для пациента, но, к счастью, они обычно непродолжительны и легко поддаются лечебным мероприятиям.

Понижение артериального давления. По мере того, как развивается эффект спинальной анестезии, за счет расширения периферических сосудов артериальное давление может снижаться, что может вызвать ощущение слабости, гловокружения и тошноты. Анестезиолог контролирует ваше артериальное давление во время операции, по мере необходимости корректируя его внутривенным вливанием жидкостей и введением препаратов, которые повышают артериальное давление.

Зуд может развиваться как побочный эффект после введения опиоидов (морфин, фентанил) вместе с местным анестетиком в составе спинальной анестезии. Если во время спинальной анестезии вас беспокоит зуд, сообщите об этом анестезиологической бригаде, для его устранения существуют эффективные лекарства.

Затруднение мочеиспускания (задержка мочи). Во время действия спинальной анестезии вы можете обнаружить затруднения мочеиспускания. Это нормально, так как спинальная анестезия временно нарушает физиологическую иннервацию мочевого пузыря и его тонус снижается. Функция мочевого пузыря вернется в норму после того, как прекратится эффект спинальной анестезии, а во время нее может потребоваться временная катетеризация мочевого пузыря для его опорожнения.

Боль во время инъекции. Как уже было сказано выше, следует немедленно сообщить анестезиологу о любой боли, ощущениях «покалывания» или «простреливания» в ногах, если таковые возникнут во время выполнения пункции и инъекции, так как это может свидетельствовать о том, что игла находится в опасной близости от спинального нерва и ее необходимо переставить, чтобы избежать повреждения нерва.

Головная боль после операции под спинальной анестезией может быть связана со многими причинами, в том числе с самой анестезией, с проведенным оперативным вмешательством, быть следствием обезвоживания или появиться в результате излишней тревожности самого пациента. В большинстве случаев головная боль стихает в течение нескольких часов и легко поддается лечению обезболивающими лекарствами. Сильная головная боль иногда может развиваться как осложнение спинальной анестезии (это состояние называется постпункционная головная боль, СППГБ). Если это случится с вами, сообщите своему лечащему врачу, чтобы он поставил в известность анестезиолога, так как для избавления от СППГБ могут потребоваться специализированные лечебные мероприятия.

Редкие осложнения

Поврежение невров — редкое осложнение спинальной анестезии. Временная потеря чувствительности, ощущение покалывания, а иногда мышечная слабость могут продолжаться несколько дней или даже недель, однако почти всегда полностью проходят со временем. Необратимое повреждение нервов — еще более редкое осложнение, вероятность его возникновения почти так же невелика, как вероятность больших осложнений общей анестезии (это очень редкое осложнение).

После операции

• Присматривающие за вами медсестры убедятся, что онемевшие участки вашего тела защищены от давления до того момента, пока чувствительность в них не восстановится.
• Обычно эффекты СМА полностью проходят в течение 1,5–4 часов. В исключительных случаях, в связи с особенностями конкретного организма и использованного анестетика, эффекты могут продолжаться несколько дольше. Сообщите палатной сестре о сомнениях в своем состоянии, если потребуется, она вызовет анестезиолога, чтобы убедиться, что все в порядке.
• По мере восстановления чувствительности вы можете вновь испытать ощущения легкого покалывания кожи. В это же время могут появиться первые неприятные ощущения в области операции. Как только вы почувствуете их, сообщите палатной сестре, и вам дадут обезболивание. Не дожидайтесь, пока боль станет невыносимой! Сильную боль будет сложнее успокоить, потребуются более высокие дозы более сильных препаратов, что может привести к неприятным побочным эффектам.
• Вставать с кровати до полного восстановления чувствительности нельзя! Вы можете упасть и получить серьезные травмы. Попросите подстраховать вас, когда будете вставать в первый раз после СМА.
• Обычно пить жидкости и есть легкую пищу можно практически сразу после перевода в палату, если ваш хирург не запретит вам это из-за особенностей вашей операции.