FAQ: Спинномозговая анестезия

Спинномозговая, или спинальная, анестезия (СМА) — замечательный метод обезболивания, подходящий для многих операций. Ваш анестезиолог обязательно предложит его вам, если сочтет соотношение риска и пользы при данной анестезии благоприятным. Предлагаю вам ознакомиться с основными часто задаваемыми вопросами относительно СМА и ответами на них. Читать далее

Спинальная анестезия: что, как, зачем и почему

Спинальная анестезия

Со стороны спины, где коварный анестезиолог вершит свои делишки, спинальная анестезия выглядит именно так. Из павильона иглы свисает капля прозрачной спинномозговой жидкости — верный индикатор того, что игла расположена в нужном пространстве.

«А потом он проткнул моей подруге спинной мозг! Нет, вы не понимаете, он втыкал иголки ей прямо в спинной мозг!!», «У меня страшная аллергия была. Представляете, у меня ОТНЯЛИСЬ НОГИ!». Вот такие нелепицы я часто слышу от своих пациентов, как только речь заходит о том, чтобы провести спинальную анестезию. Но уже через несколько минут вы сможете раз и навсегда разделаться с подобными страхами, если прочитаете мои много букв.

Несмотря на то, что я — анестезиолог, понимаю, о чем говорю и в этой статье я пытаюсь дать как можно более точное представление о спинальной анестезии как можно более ясным языком, я настаиваю, чтобы вы консультировались с анестезиологом по всем возникающим вопросам очно, если вам такая анестезия потребуется. И уж точно не стоит делать всего этого дома.

Традиционно анестезия (как общая, так и регионарная), вызывает у пациентов почему-то даже больше священного трепета и беспокойства, чем сама операция, и спинальная анестезия, если судить по количеству, а главное, по содержанию мифов, которые гуляют среди пациентов — это никак не меньше, чем изобретение доктора Менгеле, выдуманное, чтобы очистить Землю от избыточного населения. Но все совсем не так плохо и не так страшно, басни и легенды сочиняются от незнания. Ударим же санпросветработой по медицинской неграмотности ширнармасс! Читать далее

Осторожнее с детскими дозировками лекарств!

o-FEVER-MEDICATION-facebook

Более 40% родителей совершают ошибки, когда отмеряют дозу лекарства для своих детей, сообщается в исследовании, опубликованном в Журнале педиатрии, и вероятность ошибки дозирования увеличивается вдвое при использовании чайной или столовой ложку, чем когда отмеряют лекарства миллилитрами.

“По чайной ложке трижды в день” — традиционное предписание, которое дают врачи, назначая детские лекарства. Однако чайная ложка — понятие сильно растяжимое и слепое следование такому указанию может привести к опасной передозировке лекарств. Читать далее

Здравоохранение: все очень плохо

Если вы вдруг всерьез думаете, что в московском здравоохранении все хорошо (ну, или хотя бы налаживается), то вынужден вас огорчить. В московском здравоохранении все плохо. Наверное, немного лучше, чем в среднем по России, но все равно отвратительно, невообразимо плохо.

Под дружный хор продажных чиновников министерства, рапортующих о ремонтах в стационарах, закупках нового оборудования, улучшении материального обеспечения больниц и поликлиник, повышении зарплат врачей происходит распад системы здравоохранения, причем умирающий организм российской медицины рассыпается с катастрофической скоростью.

В богадельне я работаю немногим меньше года, и вот что произошло за это время:

Сократился коечный фонд больницы. Под предлогом “оптимизации” закрыто несколько отделений, в том числе столь необходимое нашему многомиллионному городу отделение пересадки почки. Часть отделений потеряли койки и ставки врачебного и среднего медицинского персонала. На освободившееся место в главном корпусе переводятся терапевтические отделения, которые находились в новом отдельно стоящем больничном корпусе. Как по вашему, что откроется в освободившемся, таком замечательном и удобном, здании больницы? (подсказка: ничего бесплатного).

Практически ликвидирована транспортная служба. Жалкие ее остатки, четыре санитара в смену, физически не справляются с перевозкой по нашей дежурной скоропомощной больнице такого количества пациентов. А если учесть, что расположение отделений в нашем стационаре планировал явно альтернативный разум (чего стоит только оперблок на 13-м этаже при реанимациях на втором!), да прибавить к этому хроническую нехватку перегруженного среднего медперсонала, остается только удивляться, почему департамент здравоохранения до сих пор не засыпали жалобами пациенты, которым приходится после операции по часу и более лежать в коридоре оперблока в ожидании, пока их перевезут в отделение.

Вообще удивительно, как у нас еще не зашкаливает смертность, ведь в больнице регулярно возникают перебои с самыми простыми, но такими необходимыми лекарствами! Больничная аптека то и дело заявляет, что нет атропина, или мезатона, или банальнейшего калия хлорида! Все это — копеечные препараты с длительными сроками хранения, не требующие при хранении никаких особых условий, поэтому меня всякий раз мучает вопрос — почему? Как? Как происходит, что этих препаратов нет?! Эти лекарства жизненно необходимы в реанимации и интенсивной терапии многих неотложных состояний! Зато часто внезапно обнаруживаются неизрасходованные запасы дорогостоящих препаратов, которые предписывается назначать направо и налево, лишь бы списать остатки (мудрая система бюджетного финансирования работает таким образом, что если больница сэкономит какие-то средства в текущем году, то в следующем она получит на столько же меньше)

О показаниях и противопоказаниях к лечебным мероприятиям, процедурам, назначению тех или иных препаратов — отдельная песня, лежащая далеко за пределами моего понимания. В отсутствие стандартов и протоколов, крайним всегда остается врач: сегодня его накажут за одно, а завтра — ровно за противоположное.

Новое оборудование? О, да. Но, как обычно, бессмысленно и беспощадно: дорогущий прибор и один комплект одноразовых расходников к нему. О том, что одноразовые во всем мире медицинские расходники в России тщательно стерилизуют и многократно используют, пока пластик, не расчитанный на такое применение, не начнет рассыпаться в труху, а металлические лезвия не затупятся наглухо, думаю, не стоит и упоминать.

Зато в больнице целый новый отдел по платным медицинским услугам. Догадываетесь, кто окажется крайним, когда платные больные начнут помирать из-за нехватки элементарных лекарств, отсутствия четких протоколов и прочих причин чисто административного характера?

«Подумаешь, — скажет среднестатистический обыватель, которому телевизор откусил мозг, — Врачи сами знали, на что идут, и вообще, они за то, что просиживают штаны в своих полуклиниках, деньги лопатой гребут, и зарплаты им все время повышают». Действительно, когда головы из зомбоящика показывают покрашенные свежей краской (местами даже в два слоя) корпуса больниц, врачей в белых халатах, а потом аляповатую диаграмму роста средней зарплаты медиков, может сложиться впечатление, что мы катаемся как сыры в масле, а брюзжим только из-за ненависти к больным. Так вот, карапузики, телевизор вам (о, сюрприз-сюрприз!) врет. Вернее, он не врет, он говорит вам не то, что должен. Средняя зарплата — это как средняя температура по больнице, когда складывают все зарплаты медиков (санитарок, главврачей и не забывают добавить почти миллионный оклад министра и ее заместителей), после чего делят получившееся число на поголовье и получают среднее арифметическое. Оно настолько же далеко от реальной картины, насколько северный полюс от южного («Я ем мясо, ты — капусту, а в среднем мы едим голубцы»). И потом, статистика лукавит, учитывая зарплаты, а не ставку. Почти все врачи работают больше, чем на одну ставку, потому что на одну ставку есть нечего. Я вот, например, работаю по 240-260 часов в месяц, в том числе 60-80 часов ночных дежурств. И я зарабатываю за напряженную работу такой продолжительности фантастическую сумму немногим более 50 тысяч рублей. В Москве. В регионах все куда хуже. И, кстати говоря, структура моей зарплаты за год, что я работаю, сильно изменилась (чтобы ее можно было без нарушения ТК сокращать) и сама сумма немного уменьшилась — и все это на фоне нездорового оптимизма говорящих голов из телевизора. Добавьте сюда то, что мы — бюджетники, и наши зарплаты можно в добровольно-принудительном порядке пускать “на Крым”, “на Олимпиаду”, да хоть на озеленение Луны, коли перед мудрым руководством государства встанет такая задача…

Я не жалуюсь, я очень люблю свою работу. Но когда я вижу, как разваливается здравоохранение, хочется завыть от тоски. А еще чисто по-человечески бесконечно жаль пациентов, которые помимо своей воли в этот бардак попадают в надежде на помощь.

Клинический случай: ретинопатия Вальсавы

valsava

25-летняя девушка на 11 неделе беременности поступила в больницу с внезапным, безболезненным нарушением зрения («темное пятно» в центре поля зрения), возникшим после эпизода сильной рвоты (тошнота беременных).

Netan Choudhry, M.D. Herzig Eye Institute, Toronto, ON, Canada

Rajesh C. Rao, M.D. University of Michigan Medical School, Ann Arbor, MI

Александр Толмасов (перевод на русский язык)

Острота зрения в левом глазу составила 20/80. Исследование глазного дна выявило предретинальное кровоизлияние с уровнем жидкости, заключенное в куполообразной формы предретинальную мембрану — характерные признаки для ретинопатии Вальсавы (Рис. А). Правый глаз, артериальное давление, анализы крови, коагулограмма и уровень глюкозы крови натощак оказались нормальными. Кровоизлияние разрешилось самостоятельно, улучшения были отмечены на осмотрах через 2 недели (рис. B), 2 (рис. C) и 5 (рис. D) месяцев после первичного обращения. Острота зрения улучшилась до 20/25.

Ретинопатия Вальсавы связана с разрывом капилляров глазного дна после резкого повышения внутриглазного венозного давления, которое может произойти при натужном кашле или сильной рвоте. Куполообразная мембрана, отграничивающая кровоизлияние, может быть задней мембраной стекловидного тела или внутренней пограничной мембраной или и тем, и другим. Обычно у молодых людей эти предретинальные структуры плотно прилегают к поверхности сетчатки, однако кровь может разделять слои тканей и заполнять обраховавшиеся пространства. Патогистологический анализ предретинальной мембраны после хирургии необходим для того, чтобы однозначно определить, какая из оболочек глаза образовала капсулу для гематомы и понять, была ли гематома суб-стекловидной или же она располагалась под внутренней пограничной мембраной.

Обычно это состояние проходит самостоятельно и часто (как в этом случае) не требует специфического лечения, однако могут применяться методы лазерной мембранотомии, удаления стекловидного тела. Также схожие симптомы могут быть связаны с гематологическими расстройствами, онкологическим процессом, артериальной гипертонией, разрывом макроаневризмы сетчатки, субарахноидальным кровоизлиянием и синдромом встряхивания младенцев (shaken-baby syndrome)
Логотип NEJM

Семь медицинских мифов, в которые верят даже врачи

intensivecare

Современная культура переполнена мифами и полуправдами. Большинство из них безобидны, но когда сами врачи начинают верить в медицинские мифы, возможно, стоит обеспокоиться.

LiveScienceИсточник

Александр Толмасов перевод на русский язык

В 2007 году в статье, опубликованной в British Medical Journal были исследованы несколько ошибочных представлений в области медицины, вроде того, что следует пить не менее восьми стаканов воды в день или что чтение в темной комнате может испортить зрение. Предлагаю и вам ознакомиться с описанными в статье мифами. Читать далее

В дифференциальной диагностике «молодого» инсульта учтите коноплю

251521-cannabis

Связанный с употреблением конопли риск инсульта — вовсе не миф, и использование каннабиса должно быть причислено к списку факторов риска развития ишемического инсульта, сообщается в заключении нового обзора литературы.

Sue Hughes (Medscape Medical News)

Александр Толмасов (перевод на русский язык)

22/I-13 Обзор, опубликованный в февральском выпуске журнала Stroke («Инсульт»), был подготовле группой ученых под руководством д-ра Валерии Волфф из Университетского госпиталя Страсбурга, Франция.

Д-р Волфф пояснила Medscape Medical News, что поскольку большинство курильщиков марихуаны молоды, всех пациентов моложе 45 лет с симптомами инсульта необходимо опрашивать на предмет употребления каннабиноидов, а также проводить анализ мочи на метаболиты ТГК. «Необходимо четко обозначить пациенту, что если причиной их инсульта послужило курение конопли, они могут значительно снизить риск повторного нарушения мозгового кровообращения, если они откажутся от наркотика,» — сказала она. Читать далее

Клинический случай: гиперемия половины лица после операции

half-face-flash

Гиперемия половины лица развилась у этого 48-летнего мужчины после перенесенной лапароскопической холецистэктомии и панкреатонекрозэктомии.

Peter Keogh, M.B., B.Ch. Dartford and Gravesham NHST, UK

James Wood, M.B., B.S. Maidstone and Tunbridge Wells NHST, UK

Александр Толмасов (перевод на русский язык)

После индукции общей анестезии, в левую яремную вену под контролем УЗИ без дополнительного местного применения анестетиков был установлен центральный венозный катетер. Гиперемия половины лица была отмечена в течение четырех часов после постановки ЦВК. Никаких дополнительных симптомов, которые могли бы подтвердить синдром арлекина или синдром Горнера, выявлено не было. Вероятно, покрасенине было связано с нарушением венозного оттока тромбом, образовавшемся вокруг введенного катетера, что удалось обнаружить при ультразвуковом исследовании у постели больного. После удаления ЦВК, гиперемия разрешилась самостоятельно.
Логотип NEJM

ШОК! Справочник по анестезии переводили ламантины-олигофрены!

Это чуть отредактированный комментарий, который я оставил к записи на стене моей однокласницы в Фейсбуке. Он раскрывает патологическую обстоятельность моего мышления на примере неудачного эпизода с покупкой медицинской литературы и звучит настолько звонко и хлестко, что я не мог его не тиснуть в бложеке.

Осторожно! Концентрация придаточных членов предложения в тексте может вызвать надрывы коры мозга у неподготовленного читателя. Приятного чтения!

Речь пойдет не о художественной литературе, но справочной: Оксфордский справочник по анестезии, русская версия — такая же бессмысленная и беспощадная, как и все русское. На языке оригинала, Oxford Handbook of Anaesthesia — великолепное издание, которое без зазрения совести можно поставить в пример и смело взять за эталон: столь всеобъемлющих справочников по моей специальности, где в пухлом томике, удобно влезающем в карман халата, коротко, без воды была бы приведена практически любая информация, которая только может потребоваться анестезиологу в процессе работы, российские авторы, к сожалению, до сих пор не создавали — может быть, из-за того, что не умеют, а может быть — не считают необходимым (вот тут бы я поспорил). Поэтому, когда во время очередного визита в «Медкнигу» я обнаружил там переводную версию британского руководства, то практически не раздумывая приобрел ее — не только для себя самого, мне очень хотелось порадовать качественной справочной литературой не владеющих иностранным языком коллег. Удовольствие было не самое дешевое, 800 рублей (оригинал с доставкой из UK обойдется лишь немногим дороже), но предвкушаемое удовольствие у польза в работе обещали сторицей окупить затраты.

О, боги, как же я ошибся! Читать далее

Смерть «на столе» больно бъет по анестезиологам

Около 70% американских анестезиологов за время работы в специальности столкнулись со смертью пациента «на столе». Согласно новому исследованию, большинство анестезиологов после смерти пациента во время операции, обычно продолжают работать без какой бы то ни было психологической поддержки или консультации психотерапевта.

Caroline Helwick (Medscape Medical News)

Александр Толмасов (перевод на русский язык)

15/X-12 Вашингтон, DC. «Анестезиологи на протяжении всей своей карьеры часто встречаются с критическими ситуациями» — говорит доктор Anahat Dhillon, из медицинского центра UCLA (Санта Моника, Калифорния). Она представила результаты своего исследования на Ежегодной конференции Американского Общества Анестезиологов (ASA) «Анестезиология 2012».

«Эти ситуации в значительной степени влияют на врачей, как в профессиональном, так и в личном плане» — рассказала она.

По оценкам, 1 из 13000 смертей во время операции связана с анестезиологическим пособием. Несколько исследований в отношении влияния таких событий на анестезиологов были проведены в других странах, однако по США до сих пор такой информации не было. Читать далее